Emri (e domosdoshme)

    Mbiemri (e domosdoshme)

    Telefoni(e domosdoshme)

    Email Adresa(e domosdoshme)

    Datëlindja (e domosdoshme)

    [date* Datëlindja ]

    Data e vdekjes së prindit ose viti i shkurorëzimit të prindërve

    [date* Data e vdekjes së prindit ose viti i shkurorëzimit të prindërve]

    Pranoni ndihma sociale ?

    PoJo

    Adresa e Vendbanimit

    Certifikata e vdekjes së prindit

    [file Certifikata e vdekjes së prindit filetypes:jpg|jpeg|png|gif]

    Xhirollogaria

    Kombësia

    [text Kombësia]

    Foto